Inschrijfformulier

Vul a.u.b. het formulier in om lid te worden.

Deelname aan het netwerk kost het eerste jaar nu tijdelijk maar 25 euro (normaal 52 euro).

Daarna kan er naar keuze worden verlengd wanneer je dat zelf aangeeft voor 52 euro per jaar.
Geen stilzwijgende verlenging.

Voornaam:*

Voor gebruik in het netwerk

Voorletters:*

Voor administratief gebruik

Achternaam:*

Voor administratief gebruik

Beroep:*

Voor gebruik in het netwerk

Leeftijd:*

Voor gebruik in het netwerk

Postcode (alleen eerste 4 cijfers):*

Voor gebruik in het netwerk

Woonplaats:*

Voor gebruik in het netwerk

Telefoonnummer:

Indien gewenst, voor gebruik in het netwerk

Geslacht:

Man

Vrouw

Voor gebruik in het netwerk

E-mailadres:*

Voor gebruik in het netwerk

Interesses

vink de onderwerpen aan waarrond je wilt afspreken, voor gebruik in het netwerk

Wandelen

Fietsen

Uitstapjes/dagje weg

Cultuur/musea

Theater/film/dansavonden

Muziek (live)concerten

Oude historische steden

Kunst kijken

Reizen (je eigen weg plannen)

Vakantie actief

Vakantie zon

Thema vakantie

Uit eten restaurant/eetcafe

Eetgroep (bij toerbeurt koken bij iemand thuis)

Hoogst genoten opleiding:

Voor gebruik in het netwerk

Ik spreek bij voorkeur af met:

Mannen en vrouwen

Mannen

Vrouwen

Voor gebruik in het netwerk

Ik spreek bij voorkeur af met 50+ deelnemers:

Nee

Voor gebruik in het netwerk

Ruimte voor persoonlijke opmerkingen, bijvoorbeeld jouw persoonlijke doel:

Voor gebruik in het netwerk

Browse...

Upload

Vervaldatum deelname:

Wachtwoord:*

Het wachtwoord moet bestaan uit minimaal 6 karakters, waarvan 1 hoofdletter, 1 leesteken en 1 cijfer.

Herhaal wachtwoord:*

Inschrijven